自查类别 | 具体项目 | 考核内容 | 考核检查方法 | 扣分原因及标准 | 备注 |
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科室管理(50分) | 人员资质 | 无非卫生技术人员从事诊疗活动;所有在科室执业的医师、护士均已注册;执业医师、护士无超范围执业 | 核查人员资质文件 | 出现使用非卫生技术人员、有未注册人员、超范围执业情况,当月质控考评为零分 | 卫生技术人员需具备相应的执业资格证书 |
医疗广告 | 无虚假、违法医疗广告 | 检查广告内容 | 发布虚假、违法医疗广告,当月质控考评为零分 | 医疗广告需符合相关法律法规 | |
人员比例 | 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求;护士与床位比例符合医院规定的要求 | 核对人员与床位数据 | 不符合人事科或护理部规定要求的酌情扣分 | 人员比例根据医院实际情况设定 | |
收受红包回扣 | 在一切医疗行为中无收受红包、回扣 | 调查患者及员工反馈 | 凡出现收受红包、回扣情况者,当月质控考评零分 | 严禁医务人员收受红包和回扣 | |
规章制度和岗位职责 | 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,重点是医疗质量和医疗安全的核心制度 | 检查制度文件 | - | 核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度等多项制度 | |
科室自查完整性 | 按医疗质量自查表内容填写规范,科室负责人签名,医疗质控记录本每月有小结,反馈、整改措施、科主任签名 | 检查自查记录 | 每缺一项扣1分 | 自查记录需完整规范 | |
核心制度执行情况 | 以各科室规章制度的要求为考核内容 | 每月抽查1次 | 提问1人回答不全扣1分,台账缺1本扣1分,填写缺陷扣1分/项。除交班、会诊、危急值本外,8号前全部上交医务科审阅,迟交扣2分,10日后上交此项不得分 | 考核标准详见核心制度考核评分标准 | |
运行病历质量(抽10病历) | 考核标准按三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)住院病历质量评分表 | 每月抽查一次 | 存在良点扣0.5/项,乙级病历扣5分/本 | 病历需符合相关评审标准 | |
医疗技术及风险管理 | 限制类医疗技术开展情况 | 本月开展例数,不良事件发生例数 | 统计相关数据 | - | 限制类医疗技术需严格监管 |
高风险医疗技术开展情况 | 本月开展例数,不良事件发生例数 | 统计相关数据 | - | 高风险医疗技术需谨慎开展 | |
手术相关情况 | 三级、四级手术开展例数,不良事件发生例数;围手术期病例抽查结果(手术并发症、非计划内第二次手术、手术前标识未落实及错误、手术病历未及时书写情况) | 统计手术数据,抽查围手术期病例 | - | 手术操作需严格遵循规范 | |
医疗质量综合考核 | 医疗质量管理 | 有质量管理措施,每月有一次门诊部各室工作检查记录,包括医疗规章、工作质量、医疗安全;自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见 | 查质控记录 | 无组织扣3分,未开展工作扣3分,无记录扣2分,记录不齐全扣1分/项 | 医疗质量管理需有完善的记录和措施 |
医疗文书 | 门诊病历书写规范、合格率90、书写率100,门诊处方书写合格率95。留观病历有观察记录。特殊检查(治疗)及手术应记录知情同意书,并要求患者在门诊工作日志上签字 | 随机抽查门诊病历、门诊处方各10份,查门诊工作日志 | 病历合格率低于90扣3分,发现一例未书写病历扣10分;处方合格率低于95扣3分;留观记录一次未记扣2分,不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分,无签字一次扣3分 | 医疗文书需书写规范、完整 | |
合理用药合理检查 | 遵守抗菌药物临床应用指导原则、生物制品使用规范,严禁医师自己购药销药;遵守诊疗规范,按规定开展检查 | 抽查申请单、处方及门诊病历 | 一处不合理扣1分 | 用药和检查需合理规范 | |
填写检查申请单 | 各种检查申请单项目齐全,内容清楚、完整 | 查医技科室申请单30份 | 1张不合格扣1分 | 检查申请单需填写准确 | |
首诊负责制 | 接待病人不得推诿,一旦接诊 | 检查患者反馈 | - | 首诊医师需对患者负责到底 | |
药品和医疗器械管理 | 合法资质 | 是否取得医疗机构执业许可证,并在效期内 | 核查许可证 | - | 医疗机构需具备合法执业资质 |
购进渠道 | 是否从合法渠道购进药械,是否索取供货单位资质证明,是否执行药械购进索票查验制度,票、账、货是否相符,是否对购进药械进行验收记录 | 检查购进记录 | - | 药械购进需合法合规 | |
储存养护 | 药械储存是否符合储存要求,是否按月进行养护,温、湿度记录是否真实、及时 | 检查储存环境和记录 | - | 药械储存需符合相应条件 | |
药械质量 | 是否存在使用过期、未经注册证等不合格药械情况,是否有非法配制的药品制剂(包括中药制剂),进口药品是否有注册证,并索取进口检验报告单 | 检查药械情况 | - | 药械质量需符合标准 | |
特殊药品管理 | 麻醉药品、精神药品和毒性药品管理和使用情况是否规范 | 检查管理记录 | - | 特殊药品需严格管理 | |
药品不良反应报告 | 是否建立并执行药品不良反应和医疗器械不良事件监测制度 | 检查报告记录 | - | 需及时报告药品不良反应和医疗器械不良事件 | |
临床科室质量与安全量化指标 | 住院重点病例情况 | 住院重点病例的总例数逐年上升;住院重点病例的死亡病例同比下降或合理;两周或一个月内再住院同比下降或合理 | 统计病例数据 | - | 反映临床科室医疗质量和安全水平 |
临床科室质量与安全量化指标 | 患者安全类指标 | 手术安全核查率100;医疗安全(不良)事件漏报率0;各类患者知情同意书签署率100 | 统计相关数据 | - | 保障患者手术安全和知情权益 |
眼科手术质量与安全管理自查 | 手术设备和器械的检查;手术室环境的检查;医务人员的资质和培训;术前准备工作的检查 | 实地检查和资质核对 | - | 确保眼科手术的安全和效果 | |
临床科室医疗质量自查自纠 | 首诊负责制执行情况;值班、交接班执行情况;查房制度执行情况;会诊制度执行情况等多项内容 | 检查制度执行记录 | - | 全面检查临床科室医疗质量 |
术语解释: - 首诊负责制:患者首先就诊的科室和医师,首诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责到底。 - 三级医师查房制度:住院患者必须进行三级医师查房,即住院医师、主治医师和主任医师(或副主任医师)查房,以保证医疗质量。 - 分级护理制度:根据患者病情的轻重缓急,规定临床护理要求,实施不同级别的护理。 - 疑难病例讨论制度:对疑难病例进行讨论,以明确诊断和制定治疗方案。 - 死亡病例讨论制度:对死亡病例进行讨论,分析死因,总结经验教训。 - 会诊制度:当患者病情复杂,需要其他科室协助诊断和治疗时,邀请相关科室医师进行会诊。 - 危重病人抢救制度:对危重病人进行及时、有效的抢救。 - 手术分级制度:根据手术的难度、复杂程度和风险程度,将手术分为不同级别,以规范手术操作。 - 术前讨论制度:对手术患者进行术前讨论,制定手术方案。 - 处方管理制度:规范处方的开具、审核、调配和使用。 - 查对制度:在医疗操作中,对患者的姓名、诊断、治疗等信息进行核对,防止差错发生。 - 病历书写基本规范与管理制度:规范病历的书写和管理,保证病历的真实性、完整性和规范性。 - 转科、转院制度:当患者病情需要时,办理转科或转院手续。 - 临床用血审核制度:对临床用血进行审核,确保用血安全。 - 医疗技术准入制度:对医疗技术的开展进行审核和管理,确保医疗技术的安全和有效。 - 交接班制度:医护人员在工作交接时,准确、完整地传递患者信息。 - 医患沟通制度:加强医患之间的沟通,提高患者的满意度和治疗依从性。 - 医疗责任追究制度:对医疗事故和差错进行责任追究。