眼科医院套取医保手段大揭秘，如何守护医保“救命钱”？

相关术语解释： - 套取医保基金：指违反医保规定，通过不正当手段获取医保资金的行为。 - 虚假住院：病人根本没入院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。 - 空床住院：将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，增加医疗收入，使门诊费用按住院进行医保报销。 - 串换项目：医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可报销的药品及项目编码以套取医保基金。

引言

医保基金，作为老百姓的“救命钱”，承载着人们对健康保障的期望。它是为了保障人民群众基本医疗需求而设立的重要经济支撑，对于缓解看病贵、看病难问题起着关键作用。然而，在现实中，部分眼科医院却将黑手伸向了这块“奶酪”，通过各种不正当手段套取医保资金，严重损害了公众利益，也破坏了医保制度的正常运行。近年来，关于眼科医院套取医保的新闻屡见不鲜，引起了社会的广泛关注。这些事件不仅让医保基金面临巨大损失，也让真正需要医疗救助的患者受到影响。本文将深入探讨眼科医院套取医保的常见手段、危害以及防范措施，希望能为守护医保基金安全贡献一份力量。

眼科医院套取医保的典型案例

绍兴多家眼科医院联合套取医保案

在绍兴，一起涉及多家眼科医院的医保套取案件引起了社会的广泛关注。2017年1月至2020年4月期间，林某阳、游某敏及林某华等人经合谋商定，以“上海华港医院投资管理有限公司”名义共同出资承包绍兴袍江医院有限公司眼科，企图套取医疗保障基金。他们招募了刘某明等医护人员以及多名市场引流组成员，打着“复明工程”“慈善基金会”等福利活动的幌子，以“义诊”的名义进入村镇（社区）。在这些所谓的“义诊”活动中，他们向老年人宣称“免费即可治疗白内障疾病”，吸引了大量有医疗保险的老年人到该院眼科“就诊”并接受住院手术“治疗”。而在后续的操作中，他们通过篡改视力数据、伪造病历、虚开人工晶体发票等手段，骗取了巨额医保基金。据了解，这起案件涉及金额高达数千万。主刀医生刘某明在二审中仍坚称自己无罪，他表示作为手术医生，不参与眼科的决策、管理。主治医生是否知情成为了庭审焦点之一。终，法院一审认定刘某明具有诈骗的主观故意，并以从犯的身份判处其有期徒刑3年6个月。

天津河东斯坦姆眼科医院涉嫌骗保案

天津河东斯坦姆眼科医院涉嫌骗保被立案调查，这也是近年来医保监管领域的一起重大案件。天津市公安局河东分局获取线索后，会同市公安局刑侦总队等成立专案组，对涉事医院展开了侦查。经查，涉事医院法人任某、院长杨某等人自2022年起，通过社区推广、发放传单、免费体检等方式接触患者。虽然具体的骗保手段在报道中未详细提及，但可以推测他们可能采用了与其他骗保医院类似的手法，如虚构诊疗服务、伪造病历等，以达到套取医保基金的目的。该医院的骗保行为直接导致了医保基金的大量流失，使得真正需要医疗救助的患者面临医保报销困难、医疗资源紧张等问题。许多患者因为医保基金的亏空，无法及时得到有效的治疗，病情延误，给他们的身体健康和家庭生活带来了沉重的打击。

无锡虹桥医院骗保案

9月下旬，“一张CT片子套多个病历，医生实名举报就职医院涉嫌骗保”的消息将无锡虹桥医院推向了舆论中心。随后，无锡虹桥医院删除、屏蔽信息对抗医保局检查，使得事件疑云丛生。10月8日，医保局发布《关于江苏省无锡虹桥医院飞行检查情况的通报》，揭开了该医院的骗保黑幕。通报显示，无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（终金额以实际核实为准）。截至目前，当地医保部门已解除无锡虹桥医院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。这起案件再次凸显了部分医院为了经济利益不择手段套取医保基金的恶劣行径。

眼科医院套取医保的常见手段

虚增医疗费用

虚增医疗费用是眼科医院套取医保的常见手段之一。医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目，编造假病历等方式，增加医疗总费用以套取医保基金。例如，在一些眼科手术中，医院可能会故意延长患者的住院时间，增加不必要的检查和治疗项目，从而提高医疗费用。此外，医院还可能虚开药品发票，将一些未实际使用的药品计入医保报销范围。这种行为不仅增加了医保基金的支出，也加重了患者的负担。

虚假住院、空床住院

“虚假住院”是指病人根本没入院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。而“空床住院”则是将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，这样医院不但增加了医疗收入，而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销，对医患双方来说，看似是一桩“双赢”交易，但实际上却严重损害了医保基金的安全。在眼科领域，一些医院可能会诱导患者进行虚假住院或空床住院，以获取更多的医保报销。例如，对于一些可以在门诊进行治疗的眼科疾病，医院却要求患者住院治疗，然后通过伪造病历等手段来骗取医保报销。

利用特殊病种卡套取医保基金

由于办有特殊病种卡的患者可以通过门诊拿药在医保统筹基金中进行报销，所以部分医院会帮助患者“搭车拿药”，将不是特病用药药品在医保统筹基金中进行报销。还有部分医院（主要是民营医院）和患者相互勾结，通过开出高于患者正常用药量数倍的药品又低价收回的方式套取医保基金。在眼科方面，一些患有青光眼、糖尿病视网膜病变等特殊病种的患者可能会成为医院套取医保基金的目标。医院可能会为这些患者开出超出实际需求的药品，然后将多余的药品收回，从中获利。

串换项目套取医保基金

由于现在未将所有药品及诊疗项目（含材料）全部纳入基本医疗药品及项目目录，所以造成医保实际报销比名义报销比偏低。为了提高实际报销比以达到医保部门的考核指标，部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可报销的药品及项目编码以套取医保基金。在眼科医院中，可能会存在将一些高端的、不可报销的眼科检查项目串换成可报销的普通检查项目，或者将非医保报销的眼科药品串换成医保报销药品的情况。

眼科医院套取医保的危害

对医保基金的危害

眼科医院套取医保基金直接导致了医保基金的大量流失。医保基金是有限的资源，这些非法套取行为使得真正需要医疗救助的患者面临医保报销困难、医疗资源紧张等问题。例如，在一些地区，由于医保基金被大量套取，导致医保报销额度降低，患者需要自己承担更多的医疗费用。此外，医保基金的亏空还可能影响到医保制度的可持续发展，降低医保的保障水平。

对患者的危害

套取医保的行为对患者的利益造成了严重损害。一方面，患者可能会因为医院的虚假诊疗行为而接受不必要的检查和治疗，增加了医疗费用和身体负担。另一方面，由于医保基金的流失，真正需要医疗救助的患者可能无法及时得到有效的治疗，病情延误，给他们的身体健康和家庭生活带来了沉重的打击。例如，一些患有严重眼科疾病的患者可能因为医保报销困难而无法承担高额的治疗费用，从而错过治疗时机。

对医疗行业的危害

部分眼科医院套取医保的行为严重破坏了医疗行业的公信力和形象。这些不良行为让患者对整个医疗行业产生了不信任感，影响了医患关系的和谐。此外，这种不正当竞争行为也会扰乱医疗市场的正常秩序，阻碍医疗行业的健康发展。一些正规经营的眼科医院可能会因为这些违规行为而受到不公平竞争的影响，导致市场环境恶化。

防范眼科医院套取医保的措施

加强医保监管力度

医保部门应加强对眼科医院的监管力度，建立健全长效监管机制。加强对医院的日常检查和不定期抽查，对可疑的医保报销行为进行严格审核。利用大数据分析等技术手段，对医保报销数据进行实时监测，及时发现异常情况并进行调查处理。例如，通过分析医院的医保报销数据，发现某些医院的报销金额异常高或者报销项目与患者病情不符等情况，及时进行深入调查。

完善医保政策法规

政府应不断完善医保政策法规，堵塞制度漏洞。明确医保报销的范围和标准，加强对医保报销流程的规范和管理。对套取医保基金的行为制定更加严厉的处罚措施，提高违法成本。同时，加强对医保政策法规的宣传和解读，让医院和患者都清楚了解医保政策的要求和违规后果。

提高医院自律意识

眼科医院应加强自身的管理和建设，提高自律意识。建立健全内部管理制度，加强对医护人员的职业道德教育和法律法规培训，让他们认识到套取医保基金的严重危害。加强对医疗服务质量的监督和管理，确保诊疗行为的规范和合理。例如，医院可以定期组织医护人员学习医保政策法规，开展职业道德培训活动，提高他们的法律意识和职业道德水平。

加强社会监督

鼓励社会各界对眼科医院的医保报销行为进行监督。建立举报奖励制度，对举报套取医保基金行为的个人给予一定的奖励。同时，加强对媒体的引导和管理，充分发挥媒体的监督作用，及时曝光套取医保基金的违法违规行为，形成强大的舆论压力。例如，一些媒体可以对医保套取案件进行深入报道，引起社会的广泛关注，促使相关部门加强监管和打击力度。

结论

眼科医院套取医保基金的行为严重损害了公众利益，破坏了医保制度的正常运行。这些行为不仅导致医保基金的大量流失，影响了真正需要医疗救助的患者，也对医疗行业的公信力和形象造成了负面影响。为了守护医保基金的安全，保障人民群众的基本医疗需求，我们需要采取一系列有效的防范措施。加强医保监管力度，完善医保政策法规，提高医院自律意识，加强社会监督，多管齐下，形成合力。只有这样，才能有效遏制眼科医院套取医保基金的行为，让医保基金真正发挥其应有的作用，为人民群众的健康保驾护航。同时，我们也呼吁广大医护人员要坚守职业道德，遵守法律法规，共同维护医疗行业的健康发展。相信在全社会的共同努力下，我们一定能够守护好医保基金这一老百姓的“救命钱”。