| 类别 | 可报销项目 | 不可报销项目 | 报销条件 | 报销比例及限额 | 报销流程 | 特殊情况说明 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 牙科 | 补牙（包括基本材料、治疗费，如龋齿填充、牙髓治疗、牙体修复等，限于国产基础材料）、根管治疗（牙髓摘除、根管预备等基础操作）、拔牙（常规拔牙、智齿拔除、阻生牙拔除等，含麻醉费用）、治疗牙周病（龈下刮治、牙周炎药物治疗、牙龈脓肿处理等）、牙龈炎等；部分地区儿童乳牙拔除、预成冠修复；糖尿病、心血管疾病等慢性病患者的牙周治疗可叠加报销 | 烤瓷牙修复、牙齿美白、镶牙、种植牙、牙齿矫正、洗牙；进口补牙材料、种植体品牌溢价、美学修复等；牙齿修补类型（如烤瓷牙补偿、假牙补偿等）、医疗美容修复项目（如牙齿矫正与牙齿美白等）、特需医疗服务（如镶牙和种牙） | 1. 正常享受待遇期内（医保没断缴）；2. 在定点医疗机构就医；3. 属于医保目录范围内项目；4. 以疾病治疗为目的；5. 不属于医保部门规定的不予报销情形 | 门诊：在职人员报销50-70（三级医院较低），退休人员提高5-10，部分地区单次限额1200-1800元；深圳三级、二级、一级及以下医疗机构的普通门诊统筹报销比例分别为55、65、75，退休人员、60周岁及以上居民报销比例还可相应额外提高5。住院：复杂手术（如颌骨囊肿切除）报销70-80，年度封顶20万-30万元。医保统筹基金每年有一定支付限额，超出部分患者自担 | 需在医保定点医院或部分纳入体系的民营诊所就诊，就诊后持有医保卡到医院的医保窗口进行报销申请，医院会根据病情和治疗方案进行审核后，给予相应的报销比例 | 1. 种植牙在部分试点地区（如2025年新政策区域）已纳入医保，但报销比例较低（如30）且需符合耗材集采目录；2. 佛山普通门诊待遇不设起付线；3. 不同地区牙科医疗保险报销规则不同，详情咨询当地医保部门 |
| 眼科 | 基本的眼病治疗，如青光眼、白内障、视网膜病变等 | 某些特定项目如近视手术、斜视手术等；检查费用通常无法报销 | 1. 正常享受待遇期内（医保没断缴）；2. 在定点医疗机构就医；3. 属于医保目录范围内项目；4. 以疾病治疗为目的；5. 不属于医保部门规定的不予报销情形 | 医保范围内报销比例为50-80，具体比例和限制视疾病不同而有所差异，需根据实际情况查询 | 患者在就诊后，持有医保卡到医院的医保窗口进行报销申请，医院会根据病情和治疗方案进行审核后，给予相应的报销比例 | 不同地区眼科医院医保政策存在差异，需关注当地具体政策 |
术语解释：
1. 甲类项目：在社保中，甲类项目是指全国统一的、满足临床治疗基本需要的项目，前牙拔牙、磨牙拔牙等项目属于甲类项目，可按规则进行医疗保险报销。
2. 甲类药物：全国统一的、满足临床治疗基本需要的药物，医保报销范围通常包括甲类药物。
3. 特需医疗服务：医院在满足基本医疗需求的基础上，为患者提供的额外医疗服务，如点名手术、特需病房、专家门诊等，镶牙和种牙通常被列为特需医疗服务，需自费。
