| 自查项目 |
自查情况 |
存在问题 |
改进措施 |
| 依法执业 |
严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，医疗机构执业许可证在有效期内，按执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象；对《医疗机构执业许可证》严格管理，无涂改、买卖、转让、租借；医护人员无多范围注册开展执业活动、无非法出具《医学证明书》，未使用未取得执业资格人员或一证多地点注册医师，医护人员挂牌上岗并公开监督 |
无 |
持续严格执行相关法律法规，定期检查证件有效期及执业范围 |
| 医疗质量与安全管理体系 |
有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人；2017年5月成立质控科，建立医疗质量管理委员会，负责制定全院医疗质量控制目标、任务，建立和完善相关规章制度和考核标准，组织实施全院医疗质量检查工作 |
无 |
不断完善管理体系，加强各部门协作，确保管理体系有效运行 |
| 医疗服务流程 |
无 |
b超、彩超检查流程纷乱，病人等候时间久，易诱发矛盾；内窥镜室工作人员迟到，麻醉医师未按时到位，病人等候时间长 |
设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查（急诊除外）；增加b超设备台数，配套电脑打印报告，规范报告形式；明确值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制；加强工作人员时间管理，确保按时到岗 |
| 护理安全 |
护理人员坚持每周一例会制度，参加医疗安全教育学习；结合“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务理念，提供主动服务，加强责任心，开展优质护理服务先进个人评选活动；加强临床护理工作，夯实基础护理服务 |
无 |
持续加强护理安全教育，定期评估护理服务质量，不断改进护理工作 |
| 院内感染控制 |
无 |
医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；院内感染控制制度不全面；院内感染控制细节做得不够；院内感染登记不全 |
建立组织明确职责，加强医务人员院内感染知识培训，提高控制意识；完善消毒记录，及时进行消毒；健全院内感染控制制度；注重感染控制细节；完善院内感染登记 |
术语解释：
- 医疗质量管理委员会：由医院院长负责，各科室主任为成员，负责制定全院医疗质量控制目标、任务，建立和完善相关规章制度和考核标准，组织实施全院医疗质量检查工作。
- 优质护理服务示范工程：旨在树立以病人为中心的服务理念，提供主动服务，加强护理人员责任心，提高护理服务质量。
引言
在当今社会，医疗服务的质量和安全至关重要。眼科医院作为专门为患者提供眼部诊疗服务的医疗机构，其管理水平直接关系到患者的健康和权益。医院管理年活动是提升医院综合管理能力、保障医疗质量和安全的重要举措。通过开展管理年自查工作，眼科医院能够全面审视自身在各个方面的工作情况，发现存在的问题，并及时采取改进措施，从而不断提高医院的管理水平和服务质量。本文将详细阐述眼科医院管理年自查的相关情况，包括自查的组织落实、依法执业情况、医疗质量与安全管理、医疗服务流程、护理安全以及院内感染控制等方面，并针对存在的问题提出相应的改进措施。
一、组织落实情况
为了确保管理年自查工作的顺利开展，眼科医院高度重视，采取了一系列有效的组织措施。首先，医院通过科主任护长会议和全院职工大会，深入宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。让全院每一位员工都充分认识到，这一活动是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众健康权益的重大举措。通过宣传教育，全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入到“医院管理年”工作中，为活动的有效开展奠定了坚实的思想基础。
其次，医院成立了以院长为组长的14人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。领导小组全面统筹协调自查工作，明确各成员的职责分工，确保各项工作有序推进。在领导小组的带领下，各相关业务科室按照各自的职责范围，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》等相关标准和要求，进行了认真细致的自查自纠工作。
此外，医院严格执行医疗卫生法律法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责，并将医疗卫生法规法律规章汇编成册，下发各科室定期或不定期组织学习。同时，医院建立和完善了医院管理信息系统（HIS），实现了院内信息管理的数字化和信息化，提高了工作效率和管理水平。
二、依法执业自查情况
（一）机构自查
眼科医院性质为非营利性一级综合医院，位于特定地址，具有卫生和计划生育局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号明确，有效期限至20xx年10月29日。医院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借等违规行为。医院现有床位数量合理，诊疗科目涵盖眼科相关专业，如眼科临床诊断、治疗、手术等，业务用房面积能够满足日常诊疗需求，且无承包科室的情况，确保了医院诊疗活动的规范和独立。
（二）人员自查
医院现有专业的医护人员队伍，包括主治医师、住院医师、药剂师、检验师、主管护师、护士、技师（放射）等。所有医护人员均严格遵守执业规定，从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》。医院从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开，接受患者和社会的监督，保障了患者的就医安全和合法权益。
（三）医疗广告自查
在医疗宣传方面，医院始终以事实为依据，不对群众进行虚假、欺骗和刻意夸大的宣传。医院深刻认识到医疗广告的真实性和可靠性对于患者就医决策的重要性，因此在广告宣传中严格遵守相关法律法规，大程度地保证了人民群众的就医安全。通过规范医疗广告行为，医院树立了良好的社会形象，赢得了患者的信任。
三、医疗质量与安全管理自查情况
（一）管理体系建设
医院拥有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。早在2017年5月，院领导为确保医疗质量安全，成立了质控科。质控科在院领导的领导下，建立了医疗质量管理委员会，由院长负责，各科室主任为管理委员会成员。该委员会负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准。同时，组织、实施全院医疗质量检查工作，定期对各科室的医疗质量进行评估和分析，及时发现问题并提出改进措施。
（二）存在的问题及原因分析
尽管医院在医疗质量与安全管理方面取得了一定的成绩，但通过自查也发现了一些问题。例如，科室各项制度没有完全得到落实，部分医护人员安全意识薄弱，管理监督工作存在松懈现象，忽视了内涵建设。在当前医药卫生体制改革的背景下，这些问题可能会对医疗安全造成潜在威胁。造成这些问题的主要原因包括部分医护人员对制度的重视程度不够，缺乏有效的培训和教育；管理部门的监督力度不够，未能及时发现和纠正存在的问题；医院在内涵建设方面投入不足，缺乏对医护人员职业素养和专业技能的全面培养。
（三）改进措施
针对存在的问题，医院采取了一系列改进措施。首先，以“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面的查找整理工作，采取有针对性的措施消除不利于病人的各种隐患。建立长效管理机制，彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。要求医护人员认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查的有效诊断意见。
其次，加强对医护人员的培训和教育，提高他们的安全意识和业务水平。定期组织医疗质量安全培训和考核，确保医护人员熟悉和掌握相关制度和操作规范。同时，加强管理监督工作，建立健全监督机制，定期对各科室的医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决问题。
后，注重内涵建设，加强对医护人员职业素养和专业技能的培养。鼓励医护人员参加学术交流和培训活动，不断更新知识和技能。同时，加强医院文化建设，营造良好的工作氛围，提高医护人员的工作积极性和责任感。
四、医疗服务流程自查情况
（一）b超、彩超检查流程问题
在b超、彩超检查方面，医院存在一些问题。由于病人数量明显增加，目前的检查流程纷乱，导致有的病人等候时间过久，家属对此有意见，甚至发生争吵。这不仅影响了患者的就医体验，也容易引发医患矛盾。造成这一问题的主要原因是医院的检查设备数量不足，不能满足日益增长的患者需求；同时，检查流程缺乏有效的管理和规范，导致患者排队混乱。
（二）内窥镜室工作问题
内窥镜室也存在一些问题，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，导致病人常常等候时间过长。此外，检查按先来先查的原则进行，但在实际操作中，缺乏有效的组织和协调，导致效率低下。在胃镜检查方面，护士对胃镜检查的设备消毒工作存在不足，对配制消毒液的浓度和有效时间关注不够，存在院内感染的潜在风险。
（三）改进措施
针对b超、彩超检查流程问题，医院决定设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。这样可以有效避免患者排队混乱的情况，提高检查效率，减少患者等候时间。同时，医院认识到目前两台b超设备不适应形势发展的需要，计划增加设备台数，并配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。此外，抓紧解决b超医技工作人员欠缺的问题，明确值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
对于内窥镜室的问题，医院加强了对工作人员的时间管理，制定了严格的考勤制度，确保工作人员按时到岗。同时，加强对麻醉医师的管理，合理安排工作时间，保证麻醉医师按时到位。在胃镜检查设备消毒方面，加强对护士的培训和监督，要求护士严格按照操作规范进行消毒，对配制消毒液的浓度和有效时间进行严格控制，防止院内感染的发生。
五、护理安全自查情况
（一）护理安全教育与服务理念
医院切实加强护理安全教育，树立以病人为中心的服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。通过这种方式，提高护理人员的安全意识和责任意识，确保护理工作的质量和安全。
同时，结合医院开展的“优质护理服务示范工程”，医院积极树立以病人为中心的服务理念，提供主动服务。加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。通过这些活动，激发护理人员的工作积极性和主动性，提高护理服务的质量和水平。
（二）规章制度与长效机制建设
医院建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合医院的护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制。通过不断完善规章制度，规范护理人员的行为，提高护理工作的标准化和规范化程度。同时，通过建立长效机制，持续监测和评估护理质量，及时发现问题并采取改进措施，不断提高护理工作水平。
六、院内感染控制自查情况
（一）存在的问题
通过自查发现，医院在院内感染控制方面存在诸多问题。医务人员院内感染知识与控制意识浅薄，对院内感染的危害认识不足，缺乏有效的预防措施。注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时，存在消毒不彻底的情况。院内感染控制制度不全面，缺乏对感染防控各个环节的详细规定和操作流程。院内感染控制细节做得不够，如医护人员的手卫生、医疗器械的消毒等方面存在漏洞。院内感染登记不全，无法准确掌握院内感染的发生情况和流行趋势。
（二）改进措施
针对存在的问题，医院及时召开工作会逐一进行分析，制定了相应的改进措施。首先，建立组织明确职责，成立院内感染控制小组，负责制定和实施院内感染控制计划，监督和检查各科室的感染防控工作。加强医务人员院内感染知识培训，定期组织学习和考核，提高他们的控制意识和防控能力。
其次，完善消毒记录，要求注射室及病室的工作人员及时、准确地记录消毒情况，确保消毒工作的可追溯性。加强消毒设备和物资的管理，定期检查和维护消毒设备，确保消毒效果。健全院内感染控制制度，制定详细的感染防控操作流程和规范，明确各部门和人员的职责。注重感染控制细节，加强医护人员的手卫生管理，规范医疗器械的消毒和灭菌操作。完善院内感染登记，建立健全院内感染监测系统，及时准确地记录院内感染的发生情况和相关信息，为感染防控工作提供科学依据。
结论
通过本次管理年自查工作，眼科医院全面审视了自身在各个方面的工作情况，发现了存在的问题和不足之处。在依法执业方面，医院严格遵守相关法律法规，确保了机构、人员和医疗广告的规范。在医疗质量与安全管理方面，虽然建立了健全的管理体系，但仍存在制度落实不到位、安全意识薄弱等问题。在医疗服务流程方面，b超、彩超检查和内窥镜室工作存在流程纷乱、患者等候时间长等问题。在护理安全方面，通过加强安全教育和完善规章制度，取得了一定的成效。在院内感染控制方面，存在知识意识浅薄、制度不全面等问题。
针对这些问题，医院提出了相应的改进措施。在未来的工作中，医院将持续加强管理，不断完善各项制度和流程，提高医疗质量和服务水平。加强对医护人员的培训和教育，提高他们的业务能力和综合素质。加大对医疗设备和设施的投入，改善就医环境。进一步加强与患者的沟通和交流，提高患者的满意度和信任度。同时，医院将建立长效的监督和评估机制，定期对各项工作进行检查和评估，确保改进措施的有效落实，推动医院持续健康发展，为患者提供更加优质、安全、的医疗服务。
