| 分类 | 详细信息 | 说明 |
|---|---|---|
| 基本信息 | 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚配、民族、入院日期、工作单位、病史采集日期、现在住址、病史叙述者、联系人与患者关系、可靠程度、联系人住址、电话 | 明确患者的个人基本情况以及信息来源的可靠性，便于医院与患者及家属沟通联系。如庄某，男，46岁，汉族，工程师，籍贯XX省，2014年6月9日入院等。 |
| 文化程度、外地长期居住史、疫区或疫水接触史 | 了解患者的文化背景和可能接触的危险因素，辅助疾病诊断。 | |
| 嗜烟（有无、时间、量支/日）、嗜酒（有无、时间、量mL/日） | 生活习惯可能对眼部健康产生影响，如长期大量吸烟、饮酒可能增加眼部疾病风险。 | |
| 婚姻史（有无配偶、配偶身体状况） | 家庭环境和配偶健康状况可能间接影响患者健康。 | |
| 月经及生育史（月经情况、生育情况） | 女性患者的内分泌变化可能与眼部疾病相关，生育情况也可能影响身体整体状况。 | |
| 家族史（父母、兄弟姐妹、子女健康状况，家族性遗传疾病史） | 某些眼部疾病具有遗传倾向，家族病史有助于判断患者患病风险。如庄某母亲数年前反复出现类似症状后失明。 | |
| 病房号、床号、身份证号、住院号 | 方便医院对患者进行管理和识别。 | |
| 一般情况（体温、血压、发育、营养、面容、表情、体位、神志、脉搏、呼吸、体重） | 全面了解患者的身体基本状态，为疾病诊断提供基础信息。 | |
| 皮肤粘膜（色泽、皮疹、皮下出血、水肿等） | 皮肤和粘膜的状况可能反映全身性疾病或感染情况。 | |
| 淋巴结（全身浅表淋巴结有无肿大） | 淋巴结肿大可能提示局部或全身性感染、肿瘤等疾病。 | |
| 主诉 | 简洁描述患者眼部主要症状及持续时间 | 如“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4 + 小时”“双眼视物模糊2年”“双眼视物模糊5年，左眼加重2月余”等，快速明确患者就诊的主要原因。 |
| 起病情况（症状出现的时间、诱因等） | 了解疾病的起始情况，有助于判断病因。如庄某4 + 小时前无明显诱因出现右眼眼胀等症状。 | |
| 主要症状特点（视力下降程度、是否单侧或双侧、进展速度；眼痛性质、程度、部位、持续时间、发作频率；眼红范围、颜色、是否伴有分泌物；其他症状如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等） | 详细描述症状特点，为准确诊断提供依据。如“双眼视力下降，为中度，近几天下降速度加快”“左眼胀痛，程度较重，持续约半小时，每天发作2 - 3次”等。 | |
| 病情发展与演变（症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状） | 观察病情的动态变化，调整治疗方案。如“视力下降越来越严重，眼痛发作频率增加，分泌物增多”。 | |
| 现病史 | 诊疗经过（患者就诊前的检查、治疗情况） | 了解患者之前的治疗情况，避免重复治疗和药物冲突。如庄某自行使用“托百士”滴眼液滴眼后症状无好转；某患者3年前因视物模糊就诊诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”，给予滴眼液治疗效果欠佳。 |
| 自患病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等） | 了解患者整体身体状况，辅助判断疾病对全身的影响。如庄某自患病以来精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。 | |
| 发病的时间、地点、缓急；发生的部位、性质、致伤物；检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间 | 全面记录疾病的发生发展过程和治疗效果，为后续治疗提供参考。 | |
| 既往史 | 一般健康状况（良好/一般/较差） | 了解患者既往的身体整体健康水平。 |
| 眼部疾病史（有无近视、远视、散光等屈光不正；有无青光眼、白内障、视网膜病变等疾病史；有无眼部手术史、外伤史等） | 眼部既往疾病史可能影响当前疾病的诊断和治疗。如某患者有近视病史10年，5年前曾因眼部外伤缝合。 | |
| 全身疾病史（有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传染病史；有无药物过敏史等） | 全身疾病可能与眼部疾病相互影响，药物过敏史避免使用过敏药物。如某患者既往有高血压病史5年，对磺胺类药物过敏。 | |
| 个人史 | 生活习惯（有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限） | 不良生活习惯可能增加眼部疾病发生风险。如某患者吸烟日20支 * 30年，偶有饮酒。 |
| 职业史（职业性质，是否长期接触电脑、强光等） | 某些职业因素可能对眼部健康造成损害。如从事办公室工作，长期使用电脑。 | |
| 用眼习惯（是否长时间用眼、阅读姿势是否正确等） | 不正确的用眼习惯可能导致眼部疲劳和疾病。如每天使用电脑时间较长，阅读时姿势不太正确。 | |
| 家族史 | 家族中有无类似眼部疾病患者 | 提示遗传因素在疾病发生中的作用。如庄某母亲数年前反复出现类似症状后失明。 |
| 有无遗传疾病史 | 了解家族遗传背景，评估患者患病风险。 | |
| 父、母、兄弟姐妹、子女及其他亲属的健康状况 | 全面了解家族成员健康情况，辅助判断遗传相关疾病。 | |
| 家族性遗传疾病史 | 明确家族中是否存在遗传性疾病，为诊断和预防提供依据。 | |
| 眼部检查 | 视力检查（裸眼视力、矫正视力，分别记录左右眼） | 准确评估患者的视力情况，判断视力障碍程度。如“右眼裸眼视力0.4，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.8”。 |
| 眼压检查（使用眼压计测量眼压） | 眼压异常可能提示青光眼等疾病。如“右眼眼压18mmHg，左眼眼压20mmHg”。 | |
| 眼睑检查（观察眼睑的位置、形态、有无红肿、肿物等） | 眼睑的病变可能影响眼部外观和功能。如“眼睑位置正常，无红肿、肿物”。 | |
| 结膜检查（查看结膜的颜色、光滑度、有无充血、水肿、滤泡等） | 结膜病变常见，可反映眼部炎症等情况。如“球结膜轻度充血，睑结膜无明显异常”。 | |
| 角膜检查（观察角膜的透明度、有无溃疡、白斑、新生血管等） | 角膜病变会影响视力，需重点检查。如“角膜透明，无溃疡、白斑、新生血管”。 | |
| 巩膜检查（有无黄染、充血、压痛、隆起、结节等） | 巩膜病变可能与全身性疾病或眼部自身疾病相关。 | |
| 前房检查（深度、闪光、积血、积脓、异物等） | 前房的变化可能提示眼部炎症、外伤等情况。 | |
| 虹膜检查（纹理、色泽、萎缩、新生血管、前粘连、后粘连、虹膜根部膨隆/离断、异物等） | 虹膜病变可影响瞳孔功能和眼内结构。 | |
| 瞳孔检查（大小、形状、居中情况、瞳孔缘情况、色素外翻、残膜、瞳孔反应等） | 瞳孔的变化反映眼部神经和生理功能。 | |
| 晶体检查（透明度、前囊着色、混浊部位、形态、脱位、虹膜投影、有无晶体皮质涌入前房、晶体嵌顿、异物等） | 晶体病变常见于白内障等疾病。 | |
| 玻璃体检查（透明度、积血、积脓、混浊情况、脱离、PVR等） | 玻璃体病变会影响视力和眼内结构。 | |
| 其他检查 | 眼底检查（视乳头、血管、黄斑、视网膜情况） | 观察眼底结构，诊断眼底疾病。如视网膜病变、黄斑病变等。 |
| 眼球位置、运动检查（饱满、突出、内陷、萎缩、隐眼、缺如、震颤、斜视、运动自如或障碍等） | 了解眼球的位置和运动功能，判断眼部神经和肌肉是否正常。 | |
| 视野检查（正常或异常） | 评估视野范围，诊断视野缺损等疾病。 | |
| 实验室及器械检查结果（如血液检查、影像学检查等） | 辅助诊断疾病，了解患者身体其他方面的情况。 | |
| 诊断 | 先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病 | 明确患者的疾病诊断，为治疗提供依据。如诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”。 |
| 治疗 | 分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射）。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 | 制定合理的治疗方案，确保治疗效果。 |
注：
1. PVR：增殖性玻璃体视网膜病变，是一种常见于视网膜脱离等疾病的并发症，可导致视网膜再次脱离等严重后果。
2. ERG：视网膜电图，是一种通过记录视网膜生物电活动来评估视网膜功能的检查方法。
3. 视觉诱发电位：是检测从视网膜到视皮层整个视觉通路功能的一种电生理检查方法。
4. ECCE：白内障囊外摘除术，是一种常见的白内障手术方式。
5. 超声乳化手术：是一种先进的白内障手术方法，通过超声能量将混浊的晶状体乳化吸出，再植入人工晶状体。
6. 视电生理：是应用3H红闪烁光ERG、暗适应ERG和视觉诱发电位等对不同程度的眼外伤病例进行联合检测，以全面评估眼球挫伤后视网膜、视神经及黄斑区视网膜的功能损伤程度，进一步诊断病情的严重性。
7. 顾问式全程护理服务：是以顾客的形式帮助病人解决相关咨询问题的一种护理服务模式，能有效提高病人与护士间的沟通能力，确保病人能获得的护理方法，提高病人对护理质量的满意度，减少护理风险事件的发生，提高护理质量。
