| 病历类型 | 关键信息 | 详细内容 |
|---|---|---|
| 眼科住院病历 | 主诉 | 如“双眼视物模糊2年”“双眼渐进性无痛性视物模糊2年”“双眼视物模糊5年，左眼加重2月余” |
| 现病史 | 记录眼病发病过程，如5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，3年前诊断为“左眼青光眼、右眼白内障”并给予滴眼液治疗，2月前症状加重等；还有患儿3天前晨起感右眼疼痛，病前4 - 5天曾患“感冒”等情况 | |
| 既往史 | 同大病历，如患“胃病”10余年 | |
| 个人史 | 同大病历，记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境 | |
| 婚育史 | 同大病历 | |
| 家族史 | 同大病历，记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史 | |
| 眼科门诊病历 | 基本信息 | 姓名、性别、年龄、门诊号、就诊日期等，如姓名冯立章，性别男，年龄15，门诊号910903，初诊记录1991 - 9 - 3 |
| 主诉 | 注明眼别，如“右眼红、痛、畏光、流泪3天”“左眼雾视半年” | |
| 现病史 | 详细记录发病过程及治疗情况，如患儿疑为“红眼睛”自滴“消炎眼药水”无好转等 | |
| 既往史 | 记录有无高血压、糖尿病等疾病，如无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光... | |
| 检查结果 | 包括视力、眼部各部位情况等，如远视力右眼0.8左眼1.2，近视力右眼0.9左眼1.2；右眼睑痉挛，球结膜混合充血++等 | |
| 眼科病历医嘱模板 | 长期医嘱 | 记录患者需长期执行的医嘱，如姓名、年龄、科别、病室、床号、住院号等信息相关的医嘱内容 |
| 临时医嘱 | 记录临时执行的医嘱，同样包含患者基本信息相关内容 | |
| 眼科病历打印模板 | 相关信息 | 包含医院名称、X片号、科别、病室、病床、住院号、CT号等，如游仙忠兴卫生院，X片号、CT号等 |
| 检查部位 | 检查项目 | 具体内容 |
|---|---|---|
| 视力 | 远视力 | 如门诊病历中提到远视力右眼0.8左眼1.2 |
| 小孔视力 | - | |
| 近视力 | 如门诊病历中近视力右眼0.9左眼1.2 | |
| 戴镜远近视力 | - | |
| 镜片度数 | - | |
| 眼睑 | 皮肤 | 色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等，如右眼睑皮肤正常 |
| 形态 | 睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全 | |
| 睑缘 | 有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物 | |
| 睫毛 | 方向、分布疏密、有无变色、双行睫 | |
| 眉毛 | 有无脱落、变色 | |
| 泪器 | 泪腺 | 有无皮肤红肿、压痛、肿块 |
| 泪点 | 大小、位置，是否闭塞 | |
| 泪小管 | 有无狭窄、阻塞 | |
| 泪囊 | 有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状 | |
| 鼻泪管 | 有无狭窄、阻塞 | |
| 眼球 | 存在情况 | 是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球 |
| 大小、形状、位置 | 大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动 | |
| 运动情况 | 有无运动障碍或震颤 | |
| 结膜 | 睑结膜贫血或充血 | 贫血或充血（弥漫性抑局限性） |
| 睑结膜其他情况 | 光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否 | |
| 睑结膜乳头、滤泡及疤痕 | 乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列） | |
| 睑结膜其他病变 | 出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连 | |
| 睑结膜分泌物 | 有无分泌物 |
| 医院信息 | 具体内容 |
|---|---|
| 医院概况 | 石家庄光明中西医结合眼科医院创办于1993年，是北京中国眼科研究院技术合作单位、医保定点单位、中国眼病康复基地，设高中低病房，150张床位 |
| 院长信息 | 院长赵廷富教授是现代中医四大名医之一庞赞襄开门弟子，五色复明新论及五色复明诊疗体系创始人、眼底病教授，有40多年临床经验，获多项称号，擅长多种眼病诊断和治疗 |
| 设备情况 | 拥有德国蔡司视网膜光学相干断层扫描仪、日本非接触式眼压测量仪等现代先进眼科检查设备 |
| 治疗特色 | 开展多种眼科手术，中医特色治疗各种眼底病，“中医眼科五色复明新论”及临床“五色复明诊治体系”获国医大师肯定，科研成果获河北省卫生厅科技进步奖二等奖、三等奖 |
| 接待范围 | 截止目前，已经接待来自美国、日本、韩国、荷兰、南非、台湾等地患者 |
备注： 1. 部分病历中未提及的信息在表格中用“ - ”表示。 2. 眼科病历书写要求中提到必要时可用图表式病历，可将眼部病变绘于有关图内并加以文字说明。 3. 不同病历类型的内容侧重点有所不同，住院病历更全面记录患者的整体情况，门诊病历重点记录本次就诊的检查和症状等信息。 4. 医院的设备和治疗特色体现了其在眼科领域的专业性和先进性，能为患者提供更优质的医疗服务。 5. 院长的专业背景和荣誉表明其在眼科领域的性和丰富经验，有助于医院提升医疗水平和声誉。 6. 医院接待来自不同地区的患者，说明其在眼科治疗方面具有一定的影响力和吸引力。 7. 对于视力检查中的各项指标，远视力反映了眼睛在较远距离看清物体的能力，近视力则体现了近距离视物的情况；小孔视力可排除散光等因素的干扰，更准确地评估视力；戴镜远近视力用于了解患者佩戴眼镜后的视力改善情况，镜片度数则是配镜的重要依据。 8. 眼睑的各项检查项目能帮助医生发现眼睑部位的病变，如皮肤问题、形态异常等，这些病变可能会影响眼睛的正常功能和外观。 9. 泪器检查对于判断泪液的分泌和排出是否正常至关重要，泪腺、泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管的任何异常都可能导致流泪、干涩等症状。 10. 眼球的检查可以了解眼球的完整性、位置和运动情况，对于诊断眼球的先天性疾病、外伤和神经系统疾病等有重要意义。 11. 结膜检查能发现结膜的炎症、感染、损伤等病变，睑结膜的各项检查指标可以反映结膜的健康状况。 12. 在病历书写中，主诉要准确注明眼别，现病史要详细记录发病过程和治疗经过，过去史要关注眼病史和全身病史，个人史和家庭史对于某些遗传性眼病的诊断有重要参考价值。 13. 医院的技术合作和医保定点等资质，为患者提供了更多的便利和保障，同时也体现了医院的规范化和性。 14. 中医特色治疗眼底病是该医院的一大亮点，结合现代先进设备，有望为患者提供更综合、有效的治疗方案。 15. 医院的科研成果表明其在眼科领域的不断探索和创新，有助于推动眼科医学的发展和进步。
术语解释： 1. 睑结膜：是覆盖在眼睑内面的一层薄膜，与眼球表面的球结膜相连。 2. 球结膜混合充血：指球结膜的浅层和深层血管同时充血，常见于眼部炎症等情况。 3. 角膜颞下方：角膜是眼球前部的透明膜，颞下方是指角膜靠近太阳穴一侧的下方位置。 4. 灰白色混浊：指角膜等部位出现颜色呈灰白色的不透明区域，可能提示有病变存在。 5. 树株状：形容病变的形态像树的枝干一样，常用于描述角膜病变的形态特征。 6. F1 +：可能是某种眼科检查的特定指标或符号，具体含义需结合相关检查标准确定。 7. KP：角膜后沉着物，是炎症细胞等成分沉积在角膜后表面形成的，常见于葡萄膜炎等疾病。 8. Tyn：房水闪辉，是由于血 - 房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，提示眼内有炎症存在。 9. 瞳孔药物性散大：是指使用药物（如阿托品等）使瞳孔扩大，常用于眼科检查或治疗某些眼病。 10. 滤枕：在青光眼手术等治疗后，在眼球表面形成的一个隆起结构，是手术成功的重要标志之一，通过滤枕可以使房水排出，降低眼压。 11. 玻璃体呈絮状混浊：玻璃体是眼球内的一种透明胶状物质，絮状混浊表示玻璃体中出现了类似絮状的不透明物，可能与玻璃体液化、炎症、出血等因素有关。 12. 视盘：又称视神经乳头，是视神经在眼球内的起始部位，通过观察视盘的形态、颜色、边界等情况，可以辅助诊断多种眼病和神经系统疾病。 13. 眼压：眼球内容物对眼球壁的压力，正常眼压范围一般在10 - 21mmHg，眼压异常可能与青光眼等疾病有关。 14. 五色复明新论及五色复明诊疗体系：是石家庄光明中西医结合眼科医院院长赵廷富教授提出的一种中医眼科理论和诊疗方法，具体内容涉及中医对眼病的认识和治疗策略，旨在通过独特的方法治疗各种眼底病。
