| 类别 | 具体内容 |
|---|---|
| 基本信息 | 姓名、性别、年龄、籍贯（省、市/县、街/乡、号/村）、职业、婚配、民族 |
| 入院日期、工作单位、病史采集日期 | |
| 目前住址、病史论述者、联系人及与患者关系、可靠限度、联系人住址、电话 | |
| 身份证号、住院号、病房号、床号 | |
| 文化程度、外地长期居住史（有无及年限）、疫区或疫水接触史（有无） | |
| 嗜烟情况（有无、时间、量，支/日）、嗜酒情况（有无、时间、量，mL/日） | |
| 婚姻史（有无、配偶身体状况：体健、较差、疾病） | |
| 月经及生育史（月经情况、生育情况，G 代表怀孕次数，P 代表生产次数，若无此项需注明） | |
| 家族史：父母、兄弟姐妹、子女健康状况，家族性遗传疾病史（有无、同类病史有无） | |
| 联系电话、住址 | |
| 就诊日期 | |
| X 片号、科别、病室、病床、CT 号 | |
| 门诊号 | |
| 主诉 | 双眼视物模糊 2 年 |
| 右眼不慎被伞柄弹中半天，伴视物模糊 | |
| 发现双眼上睑肿物 5 年，伴干涩感 | |
| 可简洁描述患者眼部主要症状及持续时间，如“视力下降 1 周”“眼睛发红、疼痛 3 天”等 | |
| 病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治 | |
| 示例：双眼视力下降 1 个月 | |
| 示例：左眼疼痛伴流泪 2 天 | |
| 示例：眼部异物感 3 天 | |
| 示例：视物变形 1 周 | |
| 示例：畏光、眼痒 2 天 | |
| 现病史 | 患者于今日上午不慎被伞柄弹中，当时即感右眼疼痛、视物模糊，伴流泪，为明确诊治，故来院就诊，门诊检查后以右眼钝挫伤收住，观察病情变化。自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常 |
| 病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常 | |
| 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“1 周前无明显诱因出现视力下降，起初不明显，逐渐加重” | |
| 主要症状特点：视力下降（程度：轻度、中度、重度等，是否单侧或双侧、进展速度）；眼痛（性质：刺痛、胀痛、钝痛等，程度、部位、持续时间、发作频率）；眼红（范围、颜色、是否伴有分泌物）；其他症状（如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等） | |
| 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“视力下降越来越严重，眼痛发作频率增加” | |
| 示例：2 天前熬夜后出现左眼疼痛，为刺痛感，程度较轻，持续约 10 分钟，每天发作 1 - 2 次，伴轻度畏光、流泪，无眼痒、视物变形、复视。今日疼痛发作频率增加至每天 3 - 4 次 | |
| 示例：3 个月前无明显诱因出现双眼视力下降，为轻度，进展缓慢。近 1 周下降速度加快，无眼痛、眼红等其他症状 | |
| 示例：1 周前游泳后出现眼部异物感，伴轻度眼红，有少量白色分泌物。近 2 天异物感加重，眼红范围扩大 | |
| 示例：2 周前开始出现视物变形，无眼痛、眼红、视力下降等其他症状，症状持续未缓解 | |
| 示例：3 天前接触花粉后出现畏光、眼痒，伴轻度流泪，无眼痛、视力下降等其他症状，症状逐渐加重 | |
| 示例：5 天前被物体撞击眼部后出现右眼疼痛、视物模糊，伴流泪。受伤后即来院就诊，经治疗后疼痛稍有缓解，但视物仍模糊 | |
| 示例：1 个月前发现双眼上睑肿物，无明显不适。近 1 周肿物稍有增大，伴眼部干涩感 | |
| 既往史 | 平素全身健康状况：良好、一般、较差 |
| 高血压病史：无、有（年限） | |
| 糖尿病史：无、有（年限） | |
| 外伤史：无、有（具体情况） | |
| 传染病史：无、有（具体疾病） | |
| 手术史：无、有（具体手术） | |
| 药物过敏史：无、有（具体药物） | |
| 预防接种史：无、随社会进行 | |
| 无肝炎、肺结核等传染病史、无地方病史、职业病史。近期无预防接种史。否认手术史。无中毒史，无输血史。无药物、食物过敏史。无咳嗽、咳痰、咯血史。无心前区疼痛史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿频、尿急、尿痛史。无皮肤、粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史。无多饮、多尿、多食病史。无昏迷、偏瘫、性格改变史。无关节肿痛、运动障碍史 | |
| 示例：有高血压病史 5 年，规律服药，血压控制可；有糖尿病史 3 年，使用胰岛素治疗 | |
| 体格检查 | 一般情况：体温（°C）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、体重（Kg） |
| 发育：正常、不良、超常；营养：良好、中等、不良、恶病质；面容：无病容、急性病容、慢性病容；表情：自然、痛苦、忧虑、恐惧、冷漠、兴奋；体位：自动、被动、强迫；神志：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄；合作检查：合作、不合作 | |
| 全身皮肤、粘膜：正常、潮红、苍白、紫绀、黄染、色素沉着、皮疹、皮下出血、水肿（部位及特点）；浅表淋巴结未触及肿大 | |
| 头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大 | |
| 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大 | |
| 胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 82 次/分，未闻及杂音 | |
| 腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/分，肛门及外生殖器未查 | |
| 示例：体温 36.5°C，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80mmHg，体重 60Kg。发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大等 | |
| 专科检查 | 眼别：右眼、左眼 |
| 视力：远光定位、色觉（红、绿、蓝），近、近矫 | |
| 眼睑：正常、红肿、气肿、皮下淤血、充血、水肿、硬结、压痛、下垂、其它 | |
| 泪器：泪点（开放、狭窄、闭塞、外翻、内翻、溢脓）；泪囊区（正常、皮肤压痛、充血、水肿、瘘管破）；泪腺（正常、肿大（约 mm，质软、硬）、其他） | |
| 示例：右眼视力远光定位正常，色觉红（+）绿（+）蓝（+），近、近矫正常。眼睑正常，无红肿、气肿等。泪点开放，泪囊区正常，泪腺正常 | |
| 示例：左眼视力远光定位稍差，色觉红（+）绿（+）蓝（+），近、近矫稍模糊。眼睑轻度红肿，有压痛。泪点狭窄，泪囊区皮肤压痛 | |
| 示例：双眼视力远光定位正常，色觉正常，近视力右眼稍差。右眼眼睑正常，左眼眼睑轻度水肿。双眼泪点开放，泪囊区正常，泪腺正常 | |
| 示例：右眼视力远光定位模糊，色觉红（-）绿（-）蓝（-），近视力差。眼睑红肿明显，有皮下淤血。泪点闭塞，泪囊区充血、水肿 | |
| 示例：左眼视力远光定位尚可，色觉正常，近视力正常。眼睑正常，泪点开放，泪囊区正常，泪腺轻度肿大（约 5mm，质软） | |
| 示例：双眼视力远光定位正常，近视力右眼中度下降。右眼眼睑下垂，左眼眼睑正常。双眼泪点正常，泪囊区正常，泪腺正常 | |
| 示例：右眼视力远光定位正常，色觉正常，近视力轻度下降。眼睑有硬结，压痛明显。泪点外翻，泪囊区有瘘管破 | |
| 示例：左眼视力远光定位稍模糊，色觉红（+）绿（-）蓝（+），近视力稍差。眼睑充血、水肿，泪点溢脓，泪囊区皮肤压痛 | |
| 文件信息 | 文件格式：docx、doc；软件：Word；文件大小：有 1MB、17.0K、0.03MB 等；页数：有 4 页、5 页、7 页等 |
备注：
1. 病史部分，若患者有相关病史，需详细记录具体情况，如传染病史需记录具体疾病名称，手术史需记录手术名称和时间等。
2. 专科检查中，视力的远光定位、色觉等情况应根据实际检查结果准确记录，对于异常情况需进一步描述特点。
3. 文件信息中的大小和页数会因不同的病历模板有所差异。
术语解释：
1. 主诉：是患者就诊时陈述的主要的症状或体征及其持续时间，是医生了解病情的重要线索。
2. 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况、主要症状特点、病情发展与演变等，对于诊断和治疗具有重要意义。
3. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，包括各种疾病史、手术史、外伤史、过敏史等，有助于医生全面了解患者的健康状况。
4. 专科检查：是针对眼科的专门检查，包括视力、眼睑、泪器等方面的检查，用于评估眼部的具体情况。
5. 远光定位：是检查眼睛对远处光线的感知和定位能力，可初步了解眼睛的视觉功能。
6. 色觉：是指眼睛辨别颜色的能力，通过对红、绿、蓝等颜色的识别来评估。
7. 近矫：可能是指近视力矫正后的情况，用于评估矫正后的近视力状况。
8. 泪点：是泪液排出的起始部位，正常情况下泪点开放，若出现狭窄、闭塞等情况可能影响泪液排出。
9. 泪囊区：是泪囊所在的区域，检查其有无压痛、充血、水肿等情况，可判断泪囊是否存在病变。
10. 泪腺：是分泌泪液的器官，检查其大小、质地等情况，有助于发现泪腺的疾病。
