眼科医院能否做病历？看完这篇全明白！

解释说明： - **Vod**：右眼视力；**Vos**：左眼视力。 - **眼压**：眼球内部的压力。 - **晶状体混浊分级和核硬度分级**：用于评估晶状体的混浊程度和硬度，不同分级对应不同的眼部状况。

在日常生活中，人们难免会遇到各种眼部问题，这时往往需要前往眼科医院进行诊断和治疗。而病历作为记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要医疗文件，对于患者的后续治疗和健康管理起着至关重要的作用。那么，眼科医院可以做病历吗？答案是肯定的。眼科医院不仅具备做病历的能力，而且有着一套严格且规范的病历书写体系。接下来，我们将深入探讨眼科医院做病历的相关内容。

眼科病历的重要性

病历是患者就医过程的全面记录，它涵盖了患者的基本信息、症状表现、检查结果、诊断结论以及治疗方案等重要内容。对于眼科医院来说，病历更是具有特殊的意义。

首先，病历是医生诊断和治疗的重要依据。通过详细的病历记录，医生可以了解患者的病史、症状发展过程以及之前的治疗情况，从而做出准确的诊断，并制定出个性化的治疗方案。例如，对于患有青光眼的患者，医生可以根据病历中记录的眼压变化、视力情况以及用药历史，调整治疗方案，以控制病情的发展。

其次，病历有助于患者的后续治疗和健康管理。患者在不同时间、不同医院就诊时，病历可以为医生提供连贯的病情信息，避免重复检查和诊断，提高治疗效率。同时，病历也可以帮助患者了解自己的病情发展和治疗效果，增强自我健康管理的意识。

此外，病历还是医疗教学和科研的重要资料。通过对大量病历的分析和研究，医生可以总结经验，探索疾病的发病机制和治疗方法，为医学的发展做出贡献。

眼科门诊病历的书写

眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程的重要组成部分，它与其他临床科室病历有所不同，具有独特的书写要求。

### 病历书写要求

病历需要将患者的姓名、性别、年龄、单位等基本信息填写清楚。主诉部分要扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，例如“左眼雾视半年”“双眼疼痛3天”等。检查项目需要逐项有顺序地进行，包括外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压等。在书写眼位时要准确，不可左右颠倒，同时仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。

诊断方面，遵循先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病的原则。治疗部分分为全身用药和局部用药，全身用药包括输液、针剂、口服药物；局部用药有点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射等。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确。

### 内容完整性要求

眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有：发病的时间、地点、缓急；发生的部位、性质、致伤物；检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况等。

例如，一位患者因田间劳作被菜梗划伤左眼，出现刺痛、异物感、眼部充血等症状。在病历中需要详细记录受伤的时间、地点，致伤物的情况，以及受伤后的症状表现和治疗经过。这样的详细记录有助于医生准确判断病情，制定合理的治疗方案。

眼科住院病历的书写

眼科住院病历的书写相对门诊病历更为详细和全面，它包括了患者从入院到出院整个过程的信息。

### 基本信息和主诉

住院病历首先要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系电话、住址、就诊日期等。主诉部分简洁描述患者眼部主要症状及持续时间，如“双眼视物模糊2年”“右眼疼痛、视力模糊1周”等。

### 现病史

现病史是住院病历的重要组成部分，需要详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程等。例如，对于视力减退的患者，要记录视力减退的发生时间，是突然黑曚还是逐渐缓慢减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪等症状；有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等情况；有无夜盲、怕光流泪、眼球疼痛等症状；有无眼外伤及外伤的详细情况；患眼疾后是否得到诊治，用药情况和疗效如何等。

### 既往史、个人史、婚育史、月经史和家族史

既往史要详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史，如是否有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，是否有传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。婚育史和月经史对于女性患者尤为重要，家族史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

### 体格检查

体格检查中的眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况包括视力（远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数）、眼睑皮肤（色泽、有无松弛、浮肿、瘀斑等）、泪器（泪腺、泪点、泪小管、泪囊等情况）等，分右眼、左眼两栏分别书写。

眼科病历的实际应用案例

### 门诊病历案例

一位老年患者因“左眼雾视半年”前来眼科门诊就诊。医生在病历中记录了患者的基本信息，主诉为“左眼雾视半年”。现病史询问得知患者起病缓，病程长。既往史显示患者有10余年胃病病史。体格检查记录了患者的生命体征（T:36.9oC，P:78次/分，R:20次/分，BP:110/60mmHg），全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大等情况。专科检查中，Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。辅助检查记录了眼B超结果。根据这些信息，医生可以进一步分析患者的病情，制定相应的治疗方案。

### 住院病历案例

患者男性，55岁，因视力明显下降，双眼疼痛，光敏严重入院。住院病历中详细记录了患者的基本信息和主诉。现病史描述了患者症状出现的情况，眼科检查发现双侧角膜浑浊、瘀血，玻璃体混浊，右眼视乳头水肿、出血。经过进一步的检查和诊断，确诊为急性闭角型青光眼，眼房角闭塞。医生根据病历记录的信息，为患者制定了个性化的治疗方案，包括药物治疗和手术治疗等。在治疗过程中，医生会根据患者的病情变化，及时调整治疗方案，并在病历中记录下来。

眼科医院做病历的规范和质量控制

为了确保眼科病历的质量和规范性，眼科医院通常会建立一系列的管理制度和质量控制体系。

### 管理制度

医院会结合医疗质量控制制度与专科特点，建立各项管理制度，如病历质量管理制度、病区管理制度、床位分配管理、门诊管理制度、药品比例管理制度、专业分组管理及绩效管理制度等。这些制度的建立有助于规范医生的病历书写行为，提高病历的质量。

### 质量控制体系

医院会成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评估。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。对于不符合要求的病历，会及时反馈给医生进行修改和完善。同时，医院还会对病历书写的医生进行表彰和奖励，激励医生提高病历书写水平。

患者如何利用好眼科病历

作为患者，了解如何利用好眼科病历对于自身的健康管理非常重要。

### 就诊时携带病历

患者在复诊或到其他医院就诊时，应携带之前的眼科病历。这样医生可以了解患者的病史和治疗情况，避免重复检查和诊断，提高就诊效率。

### 仔细阅读病历内容

患者可以仔细阅读病历中的诊断结果、治疗方案和注意事项等内容，了解自己的病情和治疗情况。如果对病历内容有疑问，可以及时向医生咨询。

### 妥善保存病历

患者应妥善保存自己的眼科病历，以备后续就诊和健康管理之需。可以将病历存放在干燥、安全的地方，也可以进行电子备份，方便随时查阅。

结论

眼科医院不仅可以做病历，而且在病历书写方面有着严格的规范和要求。眼科病历对于医生的诊断和治疗、患者的后续健康管理以及医学的教学和科研都具有重要的意义。患者在就医过程中应积极配合医生完成病历的书写，并充分利用好病历。未来，随着医疗技术的不断发展和信息化建设的推进，眼科病历的书写和管理也将更加智能化和便捷化。例如，电子病历系统的广泛应用将使病历的存储、查询和共享更加方便，医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病史和检查结果，提高诊断和治疗的效率。同时，患者也可以通过手机等终端设备随时查看自己的病历信息，更好地参与到自身的健康管理中。总之，眼科病历在保障患者眼部健康方面将发挥越来越重要的作用。