| 项目 | 具体内容 |
|---|---|
| 病历模板信息 | |
| 病历类型 | 眼科住院病历、眼科门诊病历 |
| 通用信息 | 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚配、民族、入院日期等 |
| 住院病历特定信息 | 病房号、床号、身份证号、住院号、病史采集日期、病史叙述者、可靠程度、联系人姓名、与患者关系、联系人住址、联系电话等 |
| 门诊病历特定信息 | 因何症状收入院、病例特点、专科情况、辅助检查等 |
| 具体病例示例 | |
| 患者1 | 老年男性，因“左眼雾视半年”收入院。既往患“胃病”10余年。体格检查：T:36.9oC，P:78次/分，R:20次/分，BP:110/60mmHg。专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。辅助检查：眼B超。入院诊断需结合病例特点综合判断。 |
| 患者2 | 老年男性，主诉为左眼无痛性渐进性视力下降5年余，加重6月。既往全身状况良好，否认糖尿病、高血压病史。双眼自幼高度近视；右眼白内障术后1月。眼部检查：右眼视力：0.12（0.2）/0.1 ，左眼视力：指数/10cm（不能矫正）/— ，双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，右眼人工晶体位正，左眼晶状体混浊，III级核，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右13.0mmHg 左15.0mmHg。眼部B超：左眼后巩膜葡萄肿。诊断：1、左眼老年性白内障；2、右眼人工晶体眼；3、双眼高度近视视网膜病变。 |
| 患者3 | 中年男性，因“发现双眼上睑肿物5年，伴干涩感。”于2012年6月3日12：00入院治疗。既往：否认高血压病史，有糖尿病病史；有双眼上睑重睑手术史7年，双眼下睑眼袋矫正手术3年。 |
| 病历书写要求 | |
| 顺序 | 眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病 |
| 治疗记录 | 分全身用药（输液、针剂、口服药物）；局部用药（点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射）。每项药物名称要规范，剂量要准确，用量、次数、方法要明确 |
| 内容完整性 | 包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体有发病的时间、地点、缓急；发生的部位、性质、致伤物；检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间 |
| 法律责任 | 一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料 |
| 与全身疾病联系 | 眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病 |
| 医院医生信息 | |
| 陈佳佳 | 河南省眼科医院，擅长玻璃体视网膜疾病诊断与治疗、白内障超声乳化联合人工晶体植入手术治疗术，眼肌手术。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 柴灿 | 河南省眼科医院，擅长眼科电生理、眼底视网膜血管造影、脉络膜造影，眼科A/B超、视野等的相关检查。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 赵晓华（主治医师） | 河南省眼科医院，擅长眼底病视网膜病、高度近视的手术治疗，白内障的临床研究及治疗。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 王梦华（主治医师） | 河南省眼科医院，擅长眼底病视网膜病眼外伤白内障的临床研究及治疗。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 魏丽萍（主治医师） | 河南省眼科医院，擅长白内障、眼外伤、眼整形、屈光及斜弱视的临床研究及治疗。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 袁超峰（主治医师） | 河南省眼科医院，擅长白内障超声乳化手术、视网膜玻璃体手术、YAG激光治疗眼前节病、激光治疗眼底病、眼外伤的诊治、糖尿病眼等。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 连黎红（副主任医师） | 河南省眼科医院，擅长小儿斜弱视、眼底病、青光眼、白内障等疾病的诊断与治疗。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 陈刚（主任医师） | 河南省眼科医院，擅长眼底病手术治疗及对复杂眼病的联合手术。可进行图文咨询、电话咨询、门诊预约 |
| 张效房（主任医师） | 河南省眼科医院，擅长眼内异物研究和眼外伤。可进行图文咨询、电话咨询 |
备注：文中部分信息如部分患者的年龄、一些检查的具体结果等未明确给出，在表格中以未提及的方式呈现。此外，文中提到的2019年末新型冠状病毒肺炎疫情相关内容与眼科病历本身无直接关联，未纳入表格分析。
术语解释： - 眼压：眼球内部的压力，简称为眼压，它是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力。 - 晶状体混浊分级：用于评估晶状体混浊程度的分级系统，不同分级代表不同的混浊状态。 - 核硬度分级：对晶状体核硬度的分级，有助于判断白内障手术的难度等情况。 - 泪道冲洗：一种检查和治疗泪道疾病的方法，通过向泪道内注入液体，观察液体的流动情况来判断泪道是否通畅。 - 眼底：指眼球内后部的组织，包括视网膜、视神经乳头等结构，眼底检查可以帮助发现多种眼部疾病和全身性疾病的眼部表现。 - 人工晶体眼：指因白内障等原因摘除晶状体后，植入人工晶状体的眼睛。 - 高度近视视网膜病变：由于高度近视导致的视网膜一系列病理改变，如视网膜脉络膜萎缩、黄斑区病变等。 - 后巩膜葡萄肿：高度近视的一种并发症，表现为后巩膜局部扩张形成葡萄样肿物。
